Natuurlijk doen we er bij Dijklander Ziekenhuis alles aan om er voor te zorgen dat onze patiënten de beste en vooral veilige zorg krijgen. Desondanks kan er iets onbedoeld anders gaan. Als dat gebeurt, dan zijn we daar als ziekenhuis eerlijk over. Omdat we ervan leren. En willen voorkomen dat het weer gebeurt. Op deze pagina leest u wat een incident of calamiteit precies is. Hoe we situaties vaak al oplossen voor het een incident of calamiteit wordt.
Wat zijn incidenten en calamiteiten?
Soms gebeurt er iets vervelends met een patiënt, wat hij niet had verwacht. Dit noemen patiënten vaak een calamiteit. Voor ons is er een verschil tussen incidenten en calamiteiten. Ze zijn ook niet even ernstig. Daarom leggen we dit graag even uit:
- Bij een bijna-incident gebeurt er iets tijdens het zorgproces wat niet zo bedoeld was. Maar onze medewerkers merkten dit op tijd en hebben het veranderd. De patiënt heeft er daardoor geen last van gehad.
- Een incident is ook een onverwachte en onbedoelde gebeurtenis. Maar hiervan heeft de patiënt wel last gehad. Of hij krijgt er later nog last van. Met ‘last’ bedoelen we nadelige gevolgen. Zoals pijn, ongemak of een extra operatie.
- Een calamiteit is ook een onverwachte en onbedoelde gebeurtenis. Maar hiervan zijn de gevolgen ernstiger en er is duidelijk sprake van een gebrek in de kwaliteit van zorg. De patiënt heeft dan ernstige schade ondervonden. Of is zelfs overleden.
Een calamiteit melden we aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). De betrokken patiënt (of diens nabestaande(n)) wordt daarvan direct op de hoogte gebracht.
Goede en veilige zorg na een incident of calamiteit
Als een incident/calamiteit optreedt, willen we niet alleen weten wat er precies gebeurd is, maar vooral weten hoe we kunnen voorkomen dat bij een andere patiënt hetzelfde gebeurt. Incidentmeldingen/calamiteiten worden structureel geanalyseerd en verbeteracties worden ingezet om herhaling te voorkomen. Door te leren van een incident/calamiteit verbeteren we de zorg. Incidenten/calamiteiten worden door onze medewerkers gemeld via Veilig Incident Melden, dit is een systeem waarmee meldingen grondig worden opgepakt.
Calamiteit melden en onderzoeken
Calamiteiten moeten verplicht bij de IGJ worden gemeld. Na een melding bij de IGJ wordt een onderzoek uitgevoerd door een onderzoekscommissie van ons ziekenhuis, die bestaat uit medisch specialisten, verpleegkundigen, eventueel andere medewerkers en een kwaliteitsadviseur. De leden van de commissie zijn niet betrokken geweest bij de zorg voor de patiënt. Het onderzoek wordt uitgevoerd volgens de SIRE-methode (Systematische Incident Reconstructie Evaluatie). Een gesprek met de patiënt, familie en/of nabestaanden behoort tot de standaard werkwijze van de onderzoekscommissie. In dit gesprek wordt gevraagd naar hun verhaal en visie op wat er is gebeurd, aangezien dit belangrijke aanvullende informatie kan opleveren. Deelname aan een gesprek met de onderzoekscommissie is op basis van vrijwilligheid. Een verslag van het gesprek maakt onderdeel uit van de rapportage aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd.
Zodra het onderzoek is afgerond wordt de calamiteitenrapportage met daarin de aanbevelingen om de zorg te verbeteren aan de IGJ gestuurd. Bij het onderzoek gaat het niet om het aanwijzen van een schuldige, maar om het leren van de gebeurtenissen en te kijken naar wat er nodig is om te voorkomen dat het weer kan gebeuren.
Per 1 juli 2024 is Robin Peeters benoemd tot nieuw lid van de raad van toezicht van het Dijklander Ziekenhuis met als aandachtsgebied kwaliteit en veiligheid. Het Dijklander Ziekenhuis verstuurt dagelijks sms-berichten naar zijn patiënten om hen te herinneren aan een afspraak of te laten weten dat er informatie klaarstaat op Mijn Dijklander. De Autoriteit Consument en Markt (ACM) heeft op 6 juni jl. goedkeuring gegeven aan de voorgenomen verkoop van Diagnost-IQ BV (Klinische Chemie) en Comicro BV (Medische Microbiologie) aan OLVG Lab BV. Gisteren was het zover. De nieuwe stilteruimte, genaamd ‘De Luwte’, op locatie Purmerend is officieel geopend. Het Dijklander Ziekenhuis en Zaans Medisch Centrum hebben besloten om de huidige samenwerking tussen de chirurgen van beide ziekenhuizen uit te breiden en te intensiveren.
ICT-storingen en lekkages als bedreiging voor veiligheid
IBD-patiënten die onder behandeling zijn van het Dijklander Ziekenhuis hoeven met ingang van 1 april 2024 minder vaak naar het ziekenhuis te komen. Dankzij de Luscii-app kan deze groep patiënten op afstand door het ziekenhuis begeleid worden. Het Dijklander Ziekenhuis heeft van zorgverzekeraars Coöperatie VGZ en Zilveren Kruis een positieve beoordeling ontvangen voor de snelle toets van het ingediende transformatieplan. Bijna twee jaar geleden kregen we het signaal dat er medicatie miste uit de medicijnkamers van twee afdelingen. De OK's in Purmerend gaan vanaf woensdag weer open. De geplande afspraken kunnen weer doorgaan.
Het Dijklander Ziekenhuis in Purmerend was vandaag deels ontruimd op last van de brandweer omdat er een vreemde lucht was waargenomen in een aantal ruimtes. De brandweer heeft inmiddels het onderzoek afgerond en de afdelingen zijn weer vrijgegeven. De OK in Purmerend blijft in elk geval morgen gesloten in verband met schoonmaken. Diverse medewerkers die in de betreffende ruimtes aanwezig waren, kregen klachten aan keel, neus en ogen als gevolg van de vreemde lucht. Uit voorzorg en in afwachting van verder onderzoek, zijn onderstaande afdelingen in Purmerend ontruimd voor onderzoek door de brandweer. Patiënten die vandaag een afspraak hadden op één van deze afdelingen, zijn persoonlijk geïnformeerd om de afspraak te verzetten. Patiënten die niet gebeld zijn, kunnen gewoon komen. Deze afspraken gaan door, net als alle afspraken in Hoorn en de buitenpoliklinieken in Volendam en Enkhuizen. De spoedeisende hulp in Purmerend is tot nader order gesloten om medewerkers op te vangen. Spoedeisende patiënten worden opgevangen in andere ziekenhuizen. Er wordt onderzoek gedaan naar de oorzaak van de vreemde lucht. Mogelijk heeft dit te maken met de wateroverlast die gisteren is ontstaan door een lekkage. Dit wordt verder onderzocht. Met man en macht wordt gewerkt om de gevolgen te verhelpen. Het is nog niet bekend wat dit betekent voor morgen.
NOS: Een voorbeeld uit het verleden illustreert hoe ICT-storingen ziekenhuiszorg kunnen ontwrichten. Op een zomerdag in 2018 vielen ICT-systemen uit in het Westfriesgasthuis (nu Dijklander Ziekenhuis) nadat een technicus een opslagkast had verplaatst. De storing leidde tot een patiëntenstop en uitstel van operaties. De OVV concludeerde dat ziekenhuizen onvoldoende oefenen en redundantie niet altijd effectief is. Deze lessen blijven relevant om lekkages, branden of ICT-fouten te voorkomen en de continuïteit van zorg te waarborgen.
In het Dijklander Ziekenhuis is sindsdien extra aandacht voor een nood-patiëntendossier en betere continuïteit. De aanwezige procedures en lessen uit eerdere incidenten worden vastgelegd en verbeterd zodat bij toekomstige storingen sneller en veiliger gehandeld kan worden.
Accident & Emergency Care
Praktische lessen en preventie voor lekkages en storingen
- Structureel leren van incidenten en calamiteiten door analyse en directe verbeteracties.
- Uitvoering van SIRE-methode en betrokkenheid van patiënten/families bij gesprekken.
- Versterken van redundantie en rampenplanning om ICT-uitval en operationele verstoringen te voorkomen.
- Heldere communicatie met patiënten bij onvoorziene gebeurtenissen en tijdige meldingen aan IGJ en nabestaanden.
- Regelmatige bijscholing van personeel en simulated drills om responstijden te verkorten.
Impact op patiënten en continuïteit van zorg
Hoewel de meeste storingen uiteindelijk zonder directe gezondheidsproblemen eindigen, blijven vertragingen en uitgestelde operaties mogelijk gevolgen hebben voor patiënten. Veilig Incident Melden en nauwe samenwerking met IGJ zorgen ervoor dat lessen snel worden doorgevoerd en toekomstige risico’s verkleind worden. De ervaringen uit eerdere storingen worden vertaald naar betere protocollen en infrastructuur in het hele Dijklander Ziekenhuis.
tags: #dijklander #ziekenhuis #lekkage