Nederland kent de Wet publieke gezondheid (Wpg) om de maatschappij te beschermen tegen besmettelijke aandoeningen. Deze wet verving in 2008 onder andere de Infectieziektenwet van 1998. In de Wpg is bepaald welke infectieziekten tot groep A, B1, B2 of C behoren, met meldingsplicht voor artsen en laboratoria ( Artikel 22 en Artikel 25 ). De Wpg biedt onder strikte condities (Artikel 31) ruimte om patiënten met een A- of B1-infectieziekte gedwongen te isoleren als zij niet vrijwillig meewerken. Gedwongen isolatie is een uiterste middel dat alleen ingezet mag worden als alle pogingen tot vrijwillige isolatie falen en de patiënt een ernstig gevaar voor de volksgezondheid vormt.
De uitwerking van gedwongen isolatie, quarantaine en medisch onderzoek is door de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI) van het RIVM verwerkt in een draaiboek met stappen die nodig zijn om deze wetsbepaling uit te voeren. Hieronder worden de taken en activiteiten van de verschillende actoren schematisch weergegeven. Aangewezen instellingen, zoals Tuberculosecentrum Beatrixoord, spelen een centrale rol bij gedwongen isolatie van tuberculosepatiënten. De Kamer en de burgemeester volgen hierbij adviezen van de Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD) en toetsen dit proces met de rechter.
Aangewezen instellingen en praktische uitvoering
In 2012 werd Tuberculosecentrum Beatrixoord aangewezen als de instelling voor gedwongen isolatie van tuberculosepatiënten. Voorheen was Erasmus MC de aangewezen instelling. Randvoorwaarden voor isolatie-units zijn onder meer voldoende verpleegruimtes en expertise op het gebied van tuberculose en langdurige zorg, met maatregelen tegen onttrekking aan isolatie. De isolatiekamers bevinden zich op Beatrixoord’s verpleegafdeling, gescheiden van andere ruimtes en beveiligd met toegangspasjes. Er zijn faciliteiten voor bewaking en recreatievoorzieningen om langdurig verblijf beter vol te houden.
Gedwongen opnames zijn 2000-2019 uitsluitend toegepast voor tuberculose. In die periode kregen 50 tuberculosepatiënten een beschikking voor gedwongen opname (48 isolatie, 2 gedwongen onderzoek). De burgemeester tekent meestal de beschikking, en de rechter verleent de machtiging tot gedwongen isolatie. In 2020 werd een verzoek tot gedwongen isolatie in een specifieke zaak afgewezen omdat de betrokkene bereid was zich vrijwillig te isoleren. De jaren met de meeste opnames (2002-2003) vielen samen met een Rotterdamse tuberculose-uitbraak onder daklozen en druggebruikers.
Van de 48 patiënten met gedwongen isolatie hadden 39 longtuberculose met Ziehl-Neelsen/auramine positiviteit; 9 hadden negatief sputum maar wel bevestiging via sputumkweek. De mediane opnameduur was 172 dagen, met lange perioden van isolatie tijdens behandeling (meestal 6 maanden). De langste opname bedroeg 432 dagen bij MDR-tuberculose. Een enkele keer werd gedwongen opname niet gerealiseerd doordat de patiënt naar het land van herkomst keerde.
Taken en activiteiten bij gedwongen isolatie
| Actor | Taak |
|---|---|
| GGD, gemeentelijke/regionale autoriteiten | Advies aan burgemeester over starten van gedwongen opnamemaatregel; toezicht op naleving |
| Minister van VWS | Aanwijzen van instellingen (bv. Beatrixoord) als aangewezenFaciliteit |
| Rechter | Toetsing van de rechtmatigheid van de maatregel; machtiging tot gedwongen isolatie |
| GGD-tuberculosebestrijding | Advies aan burgemeester over start/duur van isolatie; advisering bij voortzetting of beëindiging |
| Artsen, verpleegkundigen, MTM’ers | Uitvoering van isolatieverpleging, toediening van behandeling, toezicht en documenting |
De Memorie van Toelichting laat ruimte om de gedwongen opname voort te zetten wanneer de patiënt niet meer besmettelijk is, maar de kans op wanbetaling van behandeling en recidief tuberculose blijft bestaan. Rechters toetsen de rechtmatigheid, waarna doorgaans geen rechterlijke toetsing meer plaatsvindt en de maatregel blijft tot beëindiging door GGD, vaak na voltooiing van behandeling. Langdurige vrijheidsbeperking vraagt periodieke evaluatie, en er wordt gespeculeerd over betere wettelijke toetsingstermijnen conform mensenrechtenkaders.
Wpg en COVID-19
Op 28 januari 2020 werd COVID-19 als A-ziekte geclassificeerd; de WHO verklaarde op 11 maart 2020 een mondiale pandemie. Eind juni 2020 waren er in Nederland duizenden gevallen gemeld. In de COVID-19-context zijn tot nu toe 6 uitspraken gedaan door voorzitters van veiligheidsregio’s; vergeleken met tuberculose ligt de verantwoordelijke autoriteit bij de voorzitter van de veiligheidsregio in plaats van de burgemeester. In sommige gevallen werd vordering tot gedwongen isolatie niet opgelegd omdat personen vrijwillig instemden, of omdat testen negatief bleken. Quarantaine bij een A-ziekte kan ook worden opgelegd naast of in plaats van isolatie; voor COVID-19 is dat echter niet wijd toegepast.
De LCI heeft een handreiking opgesteld voor artsen infectieziektebestrijding die aanvullende richtlijnen biedt naast het draaiboek Gedwongen isolatie, quarantaine en medisch onderzoek. Verwacht wordt dat ervaringen met COVID-19 worden meegenomen in een herziening van het draaiboek.
Nota bene en juridische hiaten
Gedwongen opname en gedwongen behandeling zijn twee verschillende zaken. Een patiënt kan gedwongen behandeld worden als hij een psychische stoornis heeft die wilsonbekwaam maakt, volgens WGBO. Gedwongen behandeling van tuberculosepatiënten, inclusief casusbeschouwingen, is besproken in medisch tijdschrift. De geldigheid van het draaiboek is verlopen, maar inhoud blijft mogelijk correct; belangrijke wijzigingen worden tijdig gecommuniceerd en gepubliceerd.
Belangrijke bepalingen uit de Wpg en verwante regelgeving betreffen onder meer meldingsplicht, toezicht, privacy (AVG) en De Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) wat bevoegdheden en bekwaamheden regelt. De AVG versterkt privacyrechten en stelt documentatieplicht en klachtenregelingen verplicht bij zorginstellingen.
Isolatie-indicaties en zorgvuldigheid
In de isolatie-richtlijnen wordt onderscheid gemaakt tussen contact-, druppel- en aerogene isolatie, afhankelijk van de overdracht. Voor norovirus is een aparte richtlijn. De beslissende factoren zijn de bron, gastheer en overdracht. Patiënten in isolatie ervaren mogelijk negatieve effecten op welzijn, waaronder depressieve en angstklachten, en mogelijk minder aandacht van zorgverleners. De voordelen van isolatie moeten afgewogen worden tegen de nadelen, en bij twijfel kan advies gevraagd worden aan infectiepreventie- of microbiologie-specialisten. PBM dragen en kosten zijn ingebed in de richtlijnen, en de maatregelen sluiten aan bij hedendaagse praktijk en economische evaluaties.