Een goed georganiseerde dagstructuur binnen een Penitentiaire Inrichting draagt bij aan zowel de subjectieve veiligheid (het gevoel van veiligheid onder gedetineerden en personeel) als de sociale veiligheid (de daadwerkelijke afname van incidenten en geweld).
Onderzoek toont aan dat een duidelijke dagindeling niet alleen bijdraagt aan gedragsregulering, maar ook de kans op conflicten en escalaties vermindert.
Binnen een detentieomgeving is voorspelbaarheid essentieel.
Gedetineerden die weten wat ze kunnen verwachten, ervaren minder stress en vertonen minder ongewenst gedrag.
Dit principe is vergelijkbaar met andere gesloten omgevingen, zoals forensische instellingen en psychiatrische centra.
Wanneer gedetineerden zich niet voortdurend hoeven aan te passen aan onverwachte situaties, wordt hun emotionele belasting lager en neemt de kans op agressie af.
Daarnaast speelt structuur een rol in het voorkomen van stelselmatige recidive.
Gedetineerden die tijdens hun detentie een vaste dagindeling volgen, kunnen deze gewoonte meenemen naar het leven na detentie.
Dit vergroot de kans op succesvolle re-integratie en vermindert maatschappelijke risico’s.
Rol van toezicht en gedragsbeïnvloeding
Een vaste dagstructuur maakt het eenvoudiger om effectief toezicht te houden en patronen in het gedrag van gedetineerden te herkennen.
Dit stelt medewerkers van de DJI en de commissie van toezicht in staat om vroegtijdig in te grijpen bij tekenen van psychische stoornissen, spanningen of opbouwende agressie.
Inrichtingen die werken met het Promoveren en Degraderen-systeem laten zien dat structuur en beloning hand in hand gaan.
Gedetineerden die zich aan de regels houden en goed gedrag vertonen, krijgen meer vrijheden, terwijl overtredingen leiden tot sancties.
Stel een 28-jarige man presenteert zich op de spoedeisende hulp (SEH) na een suïcidepoging gedaan te hebben door inname van medicatie (400 mg citalopram en 10 gram paracetamol).
Uitlokkend was dat zijn behandelaar niet direct bereikbaar was.
Dit is de tweede suïcidepoging van deze week.
Hij is ambivalent over zijn suïcidewens.
Suïcidaliteit bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis vormt een terugkerende en complexe uitdaging binnen zowel de acute psychiatrie als de somatische zorg.
1,2 Deze patiënten worden frequent gezien op de SEH, de intensive care (IC) en binnen de crisisdienst psychiatrie.
In 2023 overleden in Nederland 1.863 mensen aan suïcide, wat neerkomt op bijna vijf personen per dag.
Het aantal zelfdodingen bij mannen is meer dan twee keer zo hoog als bij vrouwen en het risico op suïcide neemt ook toe bij een hogere leeftijd en bij alleenstaanden.
Bovengenoemde patiënt is sinds zijn tienerjaren bekend in de psychiatrie in verband met attention deficit hyperactivity disorder (ADHD).
Sinds zijn 16e levensjaar kampt hij met suïcidale gedachten.
De afgelopen jaren heeft hij geprobeerd zijn leven richting te geven door de studie Social Work te volgen, wat momenteel moeizaam verloopt.
Naast zijn studie was toneel altijd een belangrijke uitlaatklep en beschermende factor.
Onlangs ontstonden ernstige problemen binnen zijn opleiding, wat uitmondde in een suïcidale crisis.
Dit leidde tot een triagegesprek en uiteindelijk tot opname op een afdeling psychiatrie in verband met acute suïcidaliteit, waarbij hij werd ingesteld op een antidepressivum (citalopram 20 mg, SSRI).
Na ontslag startte hij met een acute deeltijdbehandeling, maar ook tijdens dit traject deed hij opnieuw een suïcidepoging (auto-intoxicatie met paracetamol en citalopram).
Na onderzoek door de internist was er geen somatische reden voor opname, waarna hij opgenomen werd op een afdeling psychiatrie voor een ‘time-out’.
Na het afronden van de deeltijdbehandeling volgde wederom een opname op een afdeling psychiatrie.
Tijdens de periode van deeltijdbehandeling werd de diagnose borderline-persoonlijkheidsstoornis (BPS, tekstbox) gesteld.
Acute suïcidaliteit ontstaat vaak vanuit een psychiatrisch toestandsbeeld, zoals een depressie, of uit tijdelijke stressoren, en kenmerkt zich door een plotselinge toename van een doodswens.
Bij chronische suïcidaliteit zijn er suïcidale gedachten die langdurig aanwezig zijn en verweven zijn met hardnekkige patronen van emotieregulatieproblemen en interpersoonlijke problematiek.
Behandeling richt zich dan op stabilisatie op de lange termijn en versterking van copingvaardigheden in plaats van directe suïcidepreventie.
Voor een effectieve aanpak van chronische suïcidaliteit is het belangrijk om de autonomie van de patiënt te stimuleren.
De verantwoordelijkheid voor veiligheid en gedrag wordt bij de patiënt zelf gelegd, zonder het contact of de steun te verbreken.
Daarnaast is het van belang om schadelijk gedrag duidelijk te begrenzen om de veiligheid van de patiënt te waarborgen.
Tegelijkertijd is het belangrijk om alternatief gedrag actief te bekrachtigen, zodat de patiënt effectieve manieren leert om met spanning om te gaan.
Het spanningsveld dat kan ontstaan, is dat interventies bij acute suïcidaliteit, zoals een opname, haaks staan op de interventies die moeten worden ingezet bij chronische suïcidaliteit.
Modellen die zijn ontwikkeld voor acute situaties kunnen contraproductief werken bij chronische suïcidaliteit.
Ook in onze casus speelt het hierboven beschreven spanningsveld.
De veelvuldige suïcidepogingen creëren de behoefte om de patiënt veiligheid te bieden en de suïcidaliteit te beheersen.
Bij een BPS, zoals in deze casus, kan een opname leiden tot ‘acting-out’ gedrag.
acting-out gedrag is impulsief en vaak destructief gedrag waarmee een patiënt innerlijke spanning, frustratie of emotionele pijn uit.
Dit kan gaan om bijvoorbeeld zelfbeschadiging of suïcidepogingen, maar ook (dreigen met) agressie richting personeel of medepatiënten.
Het doel van acting-out is meestal niet letterlijk suïcide, maar het uiten van een onverdraaglijke emotionele staat, het zoeken van aandacht of het beïnvloeden van de omgeving.
Tegenover een opname staat een beleid dat zich richt op het behandelen van chronische suïcidaliteit en het bevorderen van autonomie, waarbij de patiënt niet wordt opgenomen en de suïcidaliteit poliklinisch verder wordt behandeld in samenwerking met vaste behandelaren.
Een dergelijk beleid wordt soms aangeduid als hoogrisicobeleid; echter, zoals hierboven beschreven, betekent het verminderen van beveiliging niet automatisch een hoger risico op zelfbeschadigend of suïcidaal gedrag.
Een andere vraag is of een opname daadwerkelijk veiligheid kan bieden.
Suïcide is moeilijk te voorkomen met een opname, wanneer er geen samenwerking is met de patiënt.
Bij een patiënt die zich presenteert na een suïcidepoging dient onderscheid gemaakt te worden tussen acute suïcidaliteit en chronische suïcidaliteit.
Bij acute suïcidaliteit, vanuit een psychiatrisch toestandsbeeld of tijdelijke stressoren, kan een opname de veiligheid van de patiënt vergroten.
De auteurs verklaren dat er geen sprake is van een belangenconflict.
Er is geen financiering of financiële steun ontvangen.
De kinder- en jeugdpsychiatrie maakt te vaak, te lang en te onveilig gebruik van afzondering en fixatie.
Dat stelde de Afdeling Zorginspectie eind 2017 vast na een inspectieronde.
Het doel is om afzondering en fixatie maximaal te vermijden en bij de uitzonderlijke toepassing ervan de menselijke waardigheid te garanderen.
Hebben afzondering en fixatie een therapeutisch nut? Er is geen wetenschappelijk bewijs voor de meerwaarde van afzondering en fixatie.
Er zijn weinig methodologisch sterke studies uitgevoerd naar de effectiviteit van afzondering en fixatie.
De positieve effecten ervan op de gezondheid en het welzijn van zorggebruikers werden niet wetenschappelijk aangetoond.
Wel werd wetenschappelijk bewezen dat zorggebruikers door deze maatregelen risico lopen op lichamelijke verwondingen, traumatisering, angst, woede, onbegrip en vernedering.
Een minderheid van zorggebruikers rapporteert positieve gevoelens, waaronder een gevoel van zelfcontrole en veiligheid.
Afzondering en fixatie kunnen ook de onderlinge werkrelatie onder druk zetten.
Wanneer mogen afzondering en fixatie gebruikt worden?
Afzondering en fixatie zijn zeer uitzonderlijke veiligheidsmaatregelen.
Dat volgt niet enkel uit de wetenschappelijke literatuur en de mensenrechten, maar ook uit het Belgische recht.
De toepassing van afzondering en fixatie onder dwang is daarin niet geregeld.
Is hij daartoe niet in staat, dan is de toestemming van zijn vertegenwoordiger nodig.
Hierop is één uitzondering: het geval waarin de zorggebruiker zichzelf of anderen acuut en ernstig in gevaar brengt.
Juristen spreken dan van een ‘noodtoestand’.
Bij zo’n noodtoestand mag de hulpverlener ingrijpen als dat het laatste redmiddel is en het in verhouding staat tot het gevaar.
Afzondering en fixatie zijn nooit de regel, ook niet bij een dwangopname.
Protocollen die onmiddellijk naar afzondering en fixatie doen grijpen, zijn uit den boze.
Een beleid rond afzondering en fixatie tracht in de eerste plaats het gebruik ervan te vermijden.
Afzondering en fixatie zijn dus te vermijden, maar hoe?
Directie is aan zet.
Zij kan registratie implementeren en architecturale aanpassingen doorvoeren.
Op het niveau van het behandelteam hebben goede onderlinge communicatie binnen en tussen teams en flexibel omgaan met regels een preventief effect.
Debriefing na afzondering of fixatie heeft een preventief effect voor toekomstige maatregelen.
Wat als ondanks alle preventie, afzondering of fixatie toch niet vermeden kan worden?
Dan wordt voor uiterst korte tijd, minuten eerder dan uren, gekozen voor de maatregel met de minste impact.
Dit is een beslissing die door een arts genomen wordt op basis van medisch onderzoek, uitgevoerd door hiertoe opgeleid medisch personeel.
Het hele beleid moet erop gericht zijn om de afzondering en fixatie zo kort, zo beperkt en zo menswaardig mogelijk te houden.
Is wat de zorggebruiker wil dan van geen tel?
Uiteraard wel.
Zowel bij de keuze van de hulpverlener om een dwangmaatregel al dan niet toe te passen, als bij de keuze voor het type maatregel moeten de voor- en afkeuren van de zorggebruiker mee in de weegschaal worden gelegd.
Ook tijdens de uitvoering van deze uitzonderlijke maatregel is het belangrijk om naar de zorggebruiker te luisteren en wat hij wil maximaal te respecteren.
Bij crisissituaties blijft het belangrijk om de zorggebruiker ernstig te nemen en zijn waardigheid te respecteren.
Afzondering en fixatie veronderstellen geen totaalverbod op persoonlijke bezittingen en contacten: als de veiligheid dit toelaat, heeft de zorggebruiker recht op eigen kledij, een bezitting die rust brengt, een gesprek met familie.
Dat vooronderstelt een geschikte en veilige afzonderingsruimte en voldoende medisch personeel dat voortdurend nabij en aanspreekbaar is.
Een camera kan een hulpverlener niet vervangen.
Voortdurend toezicht is er niet alleen om continu te beoordelen of afzondering nog nodig is.
Geldt hetzelfde voor fixatie?
Ja.
Ook bij fixatie moeten de gebruikte handelingen, technieken en materialen veilig zijn.
Dit vraagt een goede vorming en training.
Wanneer zijn afzondering en fixatie mensonwaardig?
Afzondering en fixatie zijn niet per definitie mensonwaardig, maar het risico op een mensonwaardige uitvoering is groot.
Daar zijn heel veel redenen voor.
Waarom pleit de richtlijn niet voor een verbod op afzondering en fixatie?
De multidisciplinaire richtlijn is gebaseerd op wetenschappelijke en mensenrechtelijke bronnen.
Over het algemeen roepen deze niet op tot een totaalverbod op afzondering en fixatie.
Toch blijft het belangrijk om na te denken over een roep die na getuigenissen vaak weerkeert: een totaalverbod op afzondering en fixatie.
Het bij wet verbieden van afzondering en fixatie zou een sterk signaal zijn, maar is het, ondanks alle preventie, wel realistisch?
Bestaat niet het risico dat dwang zich op andere en mogelijk nog meer ongepaste wijzen, zal manifesteren?
Het probleem ligt vooral bij de te snelle, te lange en te verregaande toepassing van afzondering en fixatie.
Ook preventieve strategieën worden te weinig ingezet.
Bovendien is het vaak een probleem dat de zorggebruiker met een klacht nergens terecht kan.
Toezicht op afzondering en fixatie en een behoorlijke klachtenprocedure zijn cruciaal om te controleren of de opgelegde grenzen ook gerespecteerd worden.
Waar vind ik de multidisciplinaire richtlijn terug?
Dit is een belangrijke verwijzing.
11 november 2024 - Het aantal psychiatrische patiënten dat in een isoleercel terechtkomt, stijgt weer, ondanks eerdere beloften om deze praktijk te beëindigen, zo meldt de NOS.
Recente cijfers van de IGJ tonen een toename van bijna 10% in het gebruik van de separeercel, met bijna 8800 gevallen van opsluiting in het afgelopen jaar.
Hoewel een diepgaand onderzoek naar de oorzaken ontbreekt, noemt de IGJ verschillende mogelijke verklaringen.
Een belangrijke factor lijkt het personeelstekort in de ggz te zijn.
Door een grotere doorstroom van zorgverleners kennen de medewerkers de patiënten vaak minder goed, wat sneller leidt tot keuzes voor isolatie.
Meerdere studies wijzen op de schadelijke gevolgen van gedwongen isolatie voor de geestelijke gezondheid van patiënten.
Onderzoek van de Vrije Universiteit Amsterdam toont aan dat separatie een traumatische ervaring kan zijn die gevoelens van angst, eenzaamheid en wanhoop versterkt.
Psychiatrisch verpleegkundige en onderzoeker Yolande Voskes stelt dat deze ervaringen de gezondheidstoestand van de patiënten verergeren en hun herstel in de weg staan.
Een VN-verdrag uit 2006 over de rechten van mensen met een handicap benadrukt eveneens dat dwangmaatregelen, zoals separatie, in strijd zijn met de mensenrechten van patiënten.
Ondertekenaars, waaronder Nederland, hebben toegezegd de toepassing van dwang in de zorg zoveel mogelijk te reduceren.
Staatssecretaris van Volksgezondheid Vincent Karremans vraagt om een nadere verduidelijking van de cijfers.
Volgens hem moeten de definities rond “separeren” worden aangescherpt en geharmoniseerd om een eerlijker beeld te krijgen van de ontwikkelingen.
Ondertussen pleiten experts voor meer preventieve maatregelen en een herstelgerichte benadering van patiënten.
Peter Pierik, ervaringsdeskundige en medewerker in een ggz-instelling, benadrukt dat een goede relatie tussen personeel en patiënt het gebruik van de isoleercel kan verminderen.
Deze situatie toont aan hoe uitdagend het is om in de ggz de balans te vinden tussen veiligheid en welzijn.
Suïcidaal gedrag komt steeds vaker voor in de gesloten jeugdzorg.
Hulpverleners zijn hierdoor vaker geneigd jongeren te controleren, bijvoorbeeld door ze in een isoleercel te zetten.
Dat werkt averechts, blijkt uit promotieonderzoek van psycholoog Shireen Kaijadoe.
De kinderrechter kan beslissen jongeren tussen de 12 en 18 jaar in een gesloten jeugdinstelling te plaatsen, wanneer zij een gevaar vormen voor zichzelf of hun omgeving.
Kaijadoe onderzocht tijdens haar promotietraject hoe gesloten instellingen omgaan met suïcidale jongeren en welke benaderingen daarin effectief zijn.
“Vooral de inzet van ervaringsprofessionals werkt heel goed”, zegt ze.
“Mensen die ooit zelf suïcidaal geweest zijn, herkennen de gedachten en luisteren goed naar deze jongeren, zonder te oordelen.
Dat gevoel van nabijheid kan de gesloten jeugdzorg niet altijd bieden.
Kaijadoe: “Risicomanagement staat vaak voorop, want het doel is veiligheid van de jongeren.
Bij zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag reageren hulpverleners vaak met beschermende en beveiligende maatregelen, zoals separatie.
Een beheersmaatregel is bijvoorbeeld het plaatsen in een isoleercel, waar geen contact met de buitenwereld is.
Zo ontstaat al snel een negatieve spiraal, zegt Kaijadoe.
“Jongeren zijn bang voor de isoleercel, hun suïcidale gevoelens nemen daar juist toe.
Plaatsing in isoleer geeft hen juist het gevoel dat ze anderen tot last zijn, dat ze het niet waard zijn om voor te zorgen.
Gevolg is dat ze besluiten om niet meer te praten over hun gevoelens met professionals, die daardoor weer niet goed weten wat er speelt en daardoor het suïciderisico niet goed kunnen inschatten.
Dat terwijl het beste tegengif tegen suïcidaliteit verbinding is, vervolgt ze.
“Contact maken, een vertrouwensband opbouwen, autonomie vergroten: dat werkt.
Maar begeleiders zijn bang voor de risico’s, zeker als ze al eens een suïcide meegemaakt hebben.
Zoiets heeft heel veel impact op henzelf als mens, en op hun handelen als begeleiders.
Kaijadoe sprak voor haar onderzoek met jongeren en medewerkers uit gesloten jeugdzorginstellingen.
Ze werkte daarbij nauw samen met ervaringsprofessionals: jongvolwassenen die opgeleid zijn als zorgprofessional en daarnaast een training hadden gevolgd om hun eigen ervaringen met suïcidaliteit in te zetten.
Samen met hen ontwikkelde ze een interventie om gedurende een jaar een jongere die op dat moment al 15 maanden op een geïsoleerde afdeling verbleef wekelijks te begeleiden.
De behandeling was volledig vastgelopen, het meisje deed dagelijks suïcidepogingen en verbleef veel in isoleer.
“Laagdrempelige gesprekjes met iemand die weet wat je doormaakt kunnen enorm helpen”, aldus Kaijadoe.
“Die doorbreken het taboe. Ervaringsprofessionals praten gewoon met jongeren over hun suïcidale gedachten, zonder die te veroordelen.
Ook behandelaars zijn gebaat bij de hulp van ervaringsprofessionals in de jeugdzorg, zo zag Kaijadoe.
De suïcidaliteit van de jongere nam af en de teams durfden daardoor jongeren ook meer autonomie te geven.
Door het contact met de ervaringsprofessionals leren behandelaars hoe ze het zelf beter kunnen aanpakken.
“Maar helaas staat deze samenwerking nog in de kinderschoenen”, erkent de onderzoeker.
“Daarnaast moet de werkdruk omlaag, zodat er ruimte komt voor intervisie en training van personeel.
Shireen Kaijadoe verdedigde vorige maand haar proefschrift aan de Radboud Universiteit.
* Noot van de redactie: Heb je gedachten over zelfdoding, heb je hulp nodig of maak je je zorgen om een naaste? De hulplijn is 24/7 geopend.
achtergrond Voor behandelaren werkzaam binnen ggz-instellingen is de kans groot dat zij op enig moment in hun carrière geconfronteerd worden met de suïcide van een cliënt.
Desondanks is er weinig bekend over de gevolgen hiervan voor de hulpverlener.
doel Inventarisatie van ervaringen en reacties van behandelaren van een ggz-instelling met betrekking tot suïcide van cliënten.
methoden Ervaringen en reacties met betrekking tot suïcide werden geïnventariseerd door middel van een semigestructureerde vragenlijst, gebaseerd op de beschikbare literatuur.
resultaten Van 164 benaderde behandelaren reageerden er 69 (42%).
Van de respondenten had 81% een of meer suïcides van een cliënt meegemaakt.
Veelbeschreven reacties waren schuldgevoel, insufficiëntiegevoelens, angst, piekeren en uiteindelijk berusting.
Als helpende factoren werden informele steun en overleg met collega’s genoemd (ongeveer 70%) en de mogelijkheid tot een reconstructie van het incident (bijna 40%).
In een aantal gevallen werd een kritische nabeschouwing met het team juist gemist.
In bijna 30% werd contact met de leidinggevende gemist na een suïcide, met name door behandelaren die zelf een leidinggevende functie hebben.
Opvallend was dat ziekteverzuim, zelfmedicatie en suïcidale gedachten vrijwel niet gerapporteerd werden.
Effecten op functioneren waren zowel positief als negatief: persoonlijke en professionele groei, gerichter taxeren van suïcidaliteit maar ook meer defensief gedrag.
conclusie De suïcide van een cliënt kan een grote impact op behandelaren hebben, met gevolgen voor het dagelijks functioneren, waarbij vooral het omgaan met suïcidale cliënten een belastende taak kan worden.
Er is een opvallende diversiteit in reacties van behandelaren.
Het consumentenplatform van BNNVARA.
Intensieve aandacht voor patiënten in GGZ-instellingen maakt de isoleercel zo goed als overbodig.
Uit onderzoek en in de praktijk blijkt dat mensen in een psychose, suïcidale en agressieve patiënten die zogeheten High & Intensive Care (HIC) krijgen, niet meer in hun eentje opgesloten hoeven worden.
Dat zegt Yolande Voskes, expert op gebied van ethiek en psychiatrie van VU Medisch Centrum.
Bij HIC wordt een patiënt die agressief of suïcidaal is één op één behandeld, in een aparte kamer waar hij samen met een begeleider verblijft.
Inmiddels werken 24 GGZ-instellingen met de HIC-methode.
Dat zijn bijna alle grote instellingen voor geestelijke gezondheidszorg, aldus Voskes.
Zij is gepromoveerd op het terugdringen van dwang in deze instellingen en dan in het bijzonder het isoleren van patiënten.
Verandering in de aanpak, Er is nog wel werk aan de winkel, want er wordt nog steeds op de ouderwetse manier gesepareerd.
Maar er is wel iets in beweging gezet en we gaan de komende tijd kijken hoe instellingen de HIC goed kunnen invoeren.
Voskes wijst erop dat verandering in de aanpak van moeilijke patiënten investeringen vraagt, onder andere in personeel en nieuwe afdelingen, maar dat lang niet alles geld kost.
“Er is ook een cultuuromslag nodig. Bijvoorbeeld in hoe een patiënt in de instelling wordt ontvangen.
Als dat op een goede manier gebeurt, waarbij de patiënt kan acclimatiseren en de medewerkers de patiënt kunnen leren kennen, blijkt separatie niet meer nodig.”