Oorzaken lekkage maagsonden stoma en behandeling van complicaties na gastrostomiekatheterplaatsing

Deze tekst behandelt herkenning en behandeling van complicaties die voortkomen uit de aard van de ingreep bij gastrostomiekatheterplaatsing, met nadruk op aspiratiepreventie, Buried bumper syndroom (BBS) en andere veelvoorkomende problemen zoals granulation en lekkage. Aspiratie moet zoveel mogelijk voorkomen worden, en de verschillende periodes van katheterluxatie na plaatsing vereisen gerichte aandacht.

Algemene preventie en aspiratie

Aspiratie gedurende de procedure of na de gastroscopie komt regelmatig voor. Om de kans op aspiratie te verkleinen wordt aangeraden patiënten van tevoren goed te screenen en waar mogelijk te werken aan optimalisatie van onderliggende comorbiditeit. Risicofactoren zijn diepe sedatie, rugligging en oudere leeftijd. Ook neurologische dysfunctie zoals CVA of ALS en pre-existente maagledigingsstoornissen verhogen het risico. Het risico op aspiratie kan worden verkleind door het vermijden van te diepe sedatie, direct wegzuigen van maaginhoud en het vermijden van hyperinsufflatie van de maag. Voor maagledigingsstoornissen verdient het aanbeveling voeding op de maag te beoordelen, eventueel eerst via neus-maagsonde voeden.

Buried bumper syndroom (BBS)

BBS treedt op bij 1,5% tot 8,8% van de PEG-plaatsingen en is meestal een late complicatie, alhoewel het vroege optreden binnen 3 weken ook beschreven is. Het mechanisme is migratie van de interne bumper door de maagmucosa naar de spierlaag, waardoor lekken en pijn ontstaan. Zelden migratie naar de buikwand. De bumper kan deels of volledig door maagmucosa zijn overgroeid. Het ontstaat vaker bij solide niet-ballon katheters als gevolg van te veel tractie en onvoldoende dompeling.

Patiënten presenteren zich met een katheter die niet meer te dompelen is, weerstand bij voeding geven, buikpijn en lekkage via de stoma. Voorkomen kan worden door ten minste 0,5 tot 1 cm ruimte tussen externe bumper en huid te behouden. Bij significante gewichtstoename de externe bumper losser zetten. Een te grote afstand tussen bumper en huid in liggende positie kan extra druk geven; zittende houding verhoogt soms de belasting.

Bij vastgesteld BBS moet de interne bumper uit de mucosa worden bevrijd; endoscopische technieken zijn meestal effectief. Beschikbare methoden zijn endoscopische dissectie (zoals Flamingo-techniek, met papillotoom of precutknive), pull of push-pull technieken en tractiemethode waarbij gewicht aan de PEG-sonde hangt via een katrol. Chirurgische verwijdering is zelden nodig. Uiteindelijk kan endoscopische hechting of opruiming van het fistelkanaal via hemoclips of over-the-scope clips toegepast worden; ook argon plasma coagulatie is beschreven. Grondige preferentie gaat uit naar het voorkomen van contact met tumorweefsel bij maligniteiten; bij hoofd-hals of bovenste tractus digestivus is dit van belang.

Granuloomvorming en huid- en wondzorg

Hypergranulatieweefsel (wild vlees) rond de insteekopening is veelvoorkomend maar zelden levensbedreigend. Oorzaken zijn frictie van de katheter, vochtigheid door lekkage en huidbeschadiging. Behandelingen omvatten lokale antibiotica- of lage dosis steroidenzalf, cauterisatie met zilvernitraat en chirurgische excisie; geen enkele methode is superieur aangetoond. Belangrijk is dat de huid aan de lucht kan drogen; granulomen kunnen ook ontstaan na verplaatsing van de gastrostomiekatheter.

Lekkage: oorzaken en behandeling

Lekkage treedt op bij circa 1-2% van de patiënten en vereist zorgvuldige afbakening tussen lekkage van maagsap of voeding en wittige afscheiding.De meest voorkomende oorzaken zijn maagledigingsstoornissen (stase) of te groot aanbod van voeding; een te wijd ostium is zelden de oorzaak. Bij maagledigingsstoornissen kan continue voeding of voeding via PEG-J/PEJ overwogen worden. Obstructie van dunne/dikke darm of obstipatie en gebruik van opioïden kunnen bijdragen aan vertraagde maaglediging en lekkage.

Behandeling bestaat uit:PPI's ter remming van maagzuurproductie, evaluatie van continue versus bolus voeding, en aanpassing van de voeding. Indien stoma ostium te groot is, kan stabilisatie en afleiding van de katheter helpen; overweeg alternatief zoals een externe bumper of een button. In ernstig geval kan 24-48 uur katheterverwijdering gevolgd door herplaatsing onder leiding van een voerdraad helpen om het fistelkanaal nauwer te maken. Bij definitieve verwijdering van PEG kan fistelkanaalopening soms niet spontaan sluiten; treedt op in meer dan 5% van de gevallen wanneer PEG langer dan 8 maanden in situ heeft gezeten. Meestal sluit het fistelkanaal in 1-3 dagen via endoscopische technieken zoals clips of fistelpaling, maar in zeldzame gevallen kan parenterale voeding nodig zijn.

Dislocatie van de katheter

Katheterluxatie wordt beschreven met een incidentie van 4-13%, meestal ballonkatheters. Wordt onderscheid gemaakt tussen dislocatie voor en na 4 weken. Bij luxatie binnen 4 weken kan klinische observatie volstaan omdat spontane sluiting van het fistelkanaal meestal optreedt binnen 12-24 uur. Als het fistelkanaal nog niet gevormd is, dreigt peritonitis; verdeling over drie perioden na plaatsing wordt aanbevolen. Na 4 weken is het fistelkanaal gevormd en kan bij een nieuwe katheter veilig via dezelfde wijze wissel worden uitgevoerd. Indien lekkage optreedt of fistelkanaal bijna gesloten is, kan voortgaand dilatatie met voerdraad overwogen worden.

Diagnostiek en monitoring

Digitale foto’s van de insteekopening in het digitale patiëntendossier zijn nuttig bij vervolgen en beoordelen van behandeling bij lekkage en huidinfecties. Pneumoperitoneum treedt op in ongeveer 50% maar is meestal niet klinisch relevant. Een verstopte PEG-katheter komt met incidenties van 25-35% voor; advies omvat flushen met water voor en na voeding en medicatie, zorgen voor vloeibaar of verdund medicijn toe te dienen en tussentijds water te gebruiken bij toediening.

Tabel: mogelijk complicaties vroeg of acuut na de procedure, opgesplitst naar PEG en PRG

In de tekst verwijzen we naar het overzicht dat in Tabel 1 wordt gegeven. De volgende opsomming biedt een beknopt overzicht van veelvoorkomende vroege en acute complicaties, opgedeeld naar PEG en PRG:

1. Aspiratie tijdens of na procedures; risicofactoren en preventie zoals screenen en optimalisatie van comorbiditeit.
2. BBS: endoscopische behandelingsopties en preventie van tractieproblemen.
3. Granuloomvorming: behandelingen en behoud van huiddroging.
4. Lekkage: oorzaken (stase, voeding, obstructie), behandelingen (PPI's, voedingaanpassing, fistelkanaalbeheer).
5. Katheterluxatie: periodes na plaatsing en periodes waarin verschillende aanpak nodig is.
6. Andere zeldzame complicaties zoals entmetastasen bij maligniteiten en pneumoperitoneum zonder klinische klachten.

Praktische zorgadviezen en advies aan patiënten

Digital fotografie en regelmatig controleren van de insteekopening kunnen helpen bij het opvolgen van behandeling. Hodingsmethoden zoals het plaatsen van een voerdraad bij het openen van een fistelkanaal en het gebruiken van speciale convexe huidplakken kunnen lekkages verminderen. Voor huidproblemen en wondzorg verwijzen we naar specifieke modules en richtlijnen over wond- en huidinfecties. De zorg voor stoma is individueel; overleg met een stomaverpleegkundige is essentieel om de juiste combinatie van producten te kiezen. Een permanente verwijdering van PEG vereist aandacht voor fistelopening en mogelijke afvoer van maaginhoud via het fistelkanaal.

Een veilig kader voor PEG-plaatsing vraagt om passende voorzorgsmaatregelen en voortdurende evaluatie; complicaties variëren tussen 4,8% en 26,2% na PEG-plaatsing, met ernstige complicaties bij ongeveer 2%. De scheiding tussen intra- en postprocedurale complicaties weerspiegelt de afhankelijkheid van techniek, sedatie en patiëntconditie (Gkolfakis et al., ESGE-guidelines).

Praktische tabellen en voorbeelden

Tabel 1 biedt een overzicht van mogelijke complicaties die vroeg of acuut na de procedure kunnen optreden, uitgesplitst voor PEG en PRG. Een samenvatting van de belangrijkste punten is hieronder herhaald:

• Aspiratie vermijden door screenen en comorbidity-optimalisatie; risicofactoren identificeren.
• BBS: endoscopische interventies als eerste keus; chirurgische verwijdering zelden nodig.
• Granuloomvorming: lokale behandelingen, huiddroging en algemene stomazorg optimaliseren.
• Lekkage: oorzaken zoals maagdroomledigingsstoornissen; behandeling met PPI's en voedingaanpassingen; fistelkanaalbeheer.
• Katheterluxatie: observatie bij eerste 12-24 uur; later peritoneale risico’s en opties voor directe herplaatsing.

tags: #oorzaken #lekkage #maag #sondefistel