Na endodontisch behandelen van een gebitselement moet er een keuze gemaakt worden over hoe het element gerestaureerd gaat worden. Welke afwegingen spelen een rol bij het vervaardigen van een (adhesieve) funderingsrestauratie? Moet er wel of geen wortelstift gebruikt worden? Nadat een gebitselement endodontisch behandeld is, moet er een keuze gemaakt worden over hoe het element gerestaureerd gaat worden. Endodontisch behandelde elementen met uitgebreid weefselverlies moeten worden opgebouwd. Hiervoor zijn allerlei materialen en methoden beschikbaar. Maar wat zijn de afwegingen die een rol spelen bij het vervaardigen van een (adhesieve) funderingsrestauratie? Moet er wel of geen wortelstift gebruikt worden?
Bij het uitvoeren van een endodontische behandeling treedt er zowel extern als intern weefselverlies op. Dit verlies moet worden aangevuld. Vroeger werd er standaard een kroon geplaatst op endodontisch behandeld element. Er zijn vier verschillende adhesieve funderingsrestauraties. Vroeger werd er vaak standaard een stift geplaatst na het uitvoeren van een endodontische behandeling. Dat is tegenwoordig niet meer het geval. Bij het plaatsen van een stift wordt er gebruik gemaakt van het wortelkanaal om meer resistentie en retentie te creëren voor de funderingsrestauratie. De keuze om wel of geen wortelstift te plaatsen is afhankelijk van de hoeveelheid restdentine en de vorm hiervan. Bij molaren is er vaak voldoende retentie te verkrijgen vanuit de pulpakamer.
De resultaten van een 17-jaars overlevingsstudie (Fokkinga et al. 2007) laten zien dat er geen significant verschil bestaat tussen een gegoten stiftopbouw (85%), een prefab metalen stift (84%) of geen stift (88%). Al deze gebitselementen waren voorzien van een indirecte kroon en hadden een goede ferrule. Ook zonder indirecte restauratie waren er geen significante verschillen tussen de verschillende soorten stiften. Er zijn verschillende stiften verkrijgbaar. Vorm en lichtgeleiding verschillen per merk. De elasticiteitsmodulus ligt dicht bij die van dentine. Hieronder vallen de polyethyleenvezelbundels en glasvezelbundels. Bij individuele vezelstiften moet altijd een kunststofmatrix toegevoegd worden (bonding). Het voordeel van deze methode is dat er alleen guttapercha uit het kanaal verwijderd hoeft te worden: de vezelstift kan worden aangepast aan de vorm van het kanaal.
Uit de resultaten van verschillende vezelstift-studies (Cagidiaco et al. 2008; Dikbas en Tanalp 2013), kan geconcludeerd worden dat vezelstiften beschermen tegen fractuur. De risico’s zijn het loskomen van de vezelstift en breuk van de stift. Frontelementen lopen een groter risico op falen. Voor de indicatie van het plaatsen van een vezelstift speelt de factor resterend dentine een grote rol. - Yang et al. (2015) keek in zijn studie naar de hoeveelheid resterend dentine en het risico op falen bij elementen met een vezelstift. Bij afwezigheid van de coronale wanden is er een verhoogde kans op falen. - Zhu et al. Ook alleen de kans op catastrofaal falen (niet reparabel) is significant groter wanneer er geen vezelstift wordt gebruikt. Bij gebitselementen met minder dan drie dentine-wanden is het risico op catastrofaal falen significant groter voor bij element zonder vezelstift in vergelijking met element met een vezelstift. De vezelstift heeft dus eigenlijk een gunstige invloed. De verloren klinische kroonlengte is een goede lengte. Belangrijk is dat er een goede apicale afsluiting gewaarborgd blijft. Hierbij geldt dat de dikte van de eerst passende stift goed is. Hierbij moet de kanaalvulling volledig verwijderd en de kanaalwanden schoon zijn voor een optimale hechting.
Er bestaat geen significant verschil in overlevingspercentage op basis van de vorm van een vezelstift (Signore et al. 2009). Een stift kan worden ingekort met een diamantboor of schijf, zowel voor of na cementeren. De hechting tussen stift en cement is beter dan tussen dentine en cement. De volgende stappen moeten uitgevoerd worden: 1. Kanaal schoon prepareren. 2. 3. Er kan worden gekozen voor een dual cure composietcement of voor een opbouwcomposiet. Hierbij is het belangrijk dat het cement vloeibaar genoeg is. Het cement kan worden aangebracht met een speciale endo-tip. Het is erg belangrijk om de instructies van de fabrikant op te volgen. Wanneer er wordt gekozen om het element te restaureren met een directe restauratie dan kan er gekozen worden voor posterior composiet. Langere blootstelling aan vocht is niet goed voor een vezelstift.
Als het nodig is wordt het element voorbereid voor het plaatsen van de rubberdam. Het bepalen en passen van de glasvezelstift voordat het kanaal wordt gevuld met guttapercha. Het cement (DC Core) wordt aangebracht in het kanaal en de stift wordt geplaatst. Een stift is vaker geïndiceerd bij incisieven en premolaren. De aanwezigheid van een ferrule (kraag cervicale restdentine) zorgt ervoor dat de wortel te omvatten is voor een restauratie. Wanneer er te weinig omvatting is, kan er gekozen worden voor een ‘endokroon’. Dit is een monolithische indirecte restauratie die met een adhesief aan de wanden van de pulpakamer wordt gecementeerd. De glasvezelstift heeft veel voordelen ten opzichte van een metalen stift. Metalen stiften zijn esthetisch minder fraai omdat ze tot verkleuring van de gingiva kunnen leiden of kunnen doorschemeren onder translucente restauraties. Ook treden er vaker wortelfracturen op bij metaalstiften in vergelijking met glasvezelstiften.
Indien nodig wordt het element voorbereid voor het plaatsen van de rubberdam. Het bepalen en passen van de glasvezelstift vóór kanaalvulling gebeurt zodat het kanaal de juiste vernauwde vorm behoudt. Het cement (DC Core) wordt in het kanaal aangebracht en de stift wordt geplaatst.
Praktische keuzes: individuele vezelstift versus prefab vezelstift
Bij individuele vezelstiften kan de stift exact worden aangepast aan de vorm van het kanaal en hoeft alleen guttapercha verwijderd te worden. De stift kan worden ingekort en aangepast voordat cementeren plaatsvindt, wat flexibiliteit geeft in complexe wortelkanalen. De hechting tussen stift en cement is doorgaans beter dan tussen dentine en cement. De vezelstift biedt in veel gevallen betere esthetiek en minder kans op verkleuring of gingivale doorschemering dan metalen stiften.
Prefab vezelstiften worden vaak geleverd als semi-kant-en-klare systemen met een standaardlengte en kant-en-klare koppelingen aan keramische of composietrestauraties. Ze bieden gemak en minder preparatietijd, maar vereisen vaak minder aanpassing aan een specifieke kanaalvorm en kunnen minder flexibel zijn bij afwijkende wortelpaden. In studies is geen significante overlevingsverschil aangetoond tussen gegoten stiftopbouw, prefab metalen stift en geen stift bij goed ferrule en indirecte kroon.
De keuze hangt af van: restant dentine, wortel- en kanaalvorm, esthetiek, fracture-resistance, en de aanwezigheid van ferrule. Bij molaren ligt vaak voldoende retentie in de pulpakamer, waardoor de noodzaak van een stift kan afnemen. Bij incisivem premolaren heeft een vezelstift met adhesieve opbouw vaak betere kans op reparatie en lange-termijn stabiliteit.
Stappenplan voor plaatsing van een vezelstift
- Kanaal schoon prepareren.
- Kanaal vullen en de stift passend maken; indien nodig inkorten met een diamantboor of schijf.
- Kanalen worden schoongemaakt voor optimale hechting aan de stift.
- Besluit of dual cure composietcement of opbouwcomposiet wordt toegepast; cement moet vloeibaar genoeg zijn en aangebracht worden met een endo-tip.
- Absoluut de fabrikantinstructies volgen; bij directe restauratie kiezen voor geschikte posterior composiet en rekening houden met vocht.
- Indien nodig endokroon overwegen bij onvoldoende restant dentine of afwezig ferrule.
Concluderend kan worden gesteld dat de keuze tussen individuele vezelstift en prefab vezelstift afhankelijk is van kanaalvorm, hoeveelheid resterend dentine, esthetiek en de gewenste retentie/ resistentie voor de funderingsrestauratie. In veel gevallen leveren vezelstiften een gunstige invloed op de restfractuurweerstand en bieden ze betere esthetiek dan metalen stiften, mits correct toegepast en met adequate coronaal afsluiting en ferrule.
Cleaning and Shaping
Belangrijke aanvullende overwegingen
Een endokroon is een monolithische indirecte restauratie die met adhesief aan de wanden van de pulpakamer wordt gecementeerd; dit is relevant wanneer er onvoldoende kroonrest blijft na endodontische behandeling. De glasvezelstift heeft veel voordelen ten opzichte van een metalen stift, waaronder betere esthetiek en minder kans op wortelfracturen. Langdurige blootstelling aan vocht is niet gunstig voor vezelstiften, en de keuze voor cement (dual cure) vereist een voldoende vloeibaarmengsel en correcte toepassing met endo-tip. De ferrule-eis is kritisch: voldoende dentine-rest ant om de ferrule te bieden, zodat de wortel behouden blijft onder de restauratie.
Vragen uit de praktijk zoals “wel of geen wortelstift?” hangen af van de restdentine en wortelvorm. Bij molaren, waar vaak voldoende retentie vanuit de pulpakamer aanwezig is, kan de stift mogelijk achterwege blijven. De 17-jaars overlevingsstudie (Fokkinga et al. 2007) laat zien dat geen stift niet significant verschilt van stiftgebruik wanneer er een indirecte kroon en ferrule aanwezig is. Wel dienen de klinische risico’s zoals loskomen, breuk en falen bij complexe wortelvormen bespreekbaar te maken met de patiënt en af te stemmen op de gekozen behandelstrategie.
Samenvattend
- Individuele vezelstift biedt adaptie aan kanaalvorm en betere hechting, met voordeel van esthetiek en resistentie tegen fractuur bij correct gebruik.
- Prefab vezelstift biedt gemak maar vereist adequate kanaalvorm en kan minder flexibel zijn bij afwijkende wortelpaden.
- Drie hoofdpunten: restant dentine, ferrule, en apicale afsluiting bepalen succeskansen; de keuze moet afgestemd zijn op de specifieke casus.
tags: #individuele #vezelstift #vs #prefab